EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO

La exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos en los que no se deben omitir. 

Instrumentos: 

• Estetoscopio (para auscultar).
• Oftalmoscopio (fondoscopía).
• Otoscopio (nariz y oído externo).
• Lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe).
• Depresor lingual
• Diapasón (utilizado para explorar sensibilidad vibratoria)

Ubicación: A la derecha del paciente es la mas usada; pero no hay una regla que nos impida colocarnos a su izquierda, o a su frente…todas las posiciones son útiles siempre  y cuando hagamos una exploración completa.

¿Como lo hacemos? 

El examen físico debe de ser ordenado, para así poder examinarlo todo. Usualmente, el examen físico de cabeza y cuello se hace iniciando arriba y continuamos hacia abajo. Es posible que se cambie el orden cuando se debería iniciar antes cierto procedimiento.

Para el examen de cabeza y cuello seguiremos este orden:

Cráneo, en donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies; ojos; párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan elementos clínicos importantes para el diagnóstico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos; boca, encías, dientes paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse detalladamente.

Cráneo

Inspección y Palpación

Tamaño: normal, microcefalia (menor a lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). 

Simetría: que no es mas que la igualdad que existe entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se describe simetría cuando se utiliza en los órganos únicos, cuando se comparan la parte derecha del órgano con la izquierda .A veces, puede tomarse también entre los dos órganos pares. Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser prominencias, masas o depresiones.

Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se observa.

Ej.: Macrocefalia, dolicocefalia o microcefalia.

Anomalías: prominencias o depresiones. Se describen las regiones anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.), Es necesario describir la región especifica de la anomalía

Percusión y Auscultación.

La percusión y auscultación no se hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamación superficial o profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión, porque la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamación.

La auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe 

 de obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Lo de más utilidad es una arteriografía cerebral.

Cuero Cabelludo

En el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación.

Para el examen del  cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento; así también es importante mencionar su distribución e implantación.

Luego se prosigue describiendo la presencia o no de seborrea, si es escasa o abundante y la región, y si no se encuentra, simplemente se niega  de modo que no se deje nada por entredicho y quien lea posteriormente nuestra historia clínica este consiente de que hicimos un examen minucioso y completo. Se continúa describiendo la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia. Nuevamente se describe la cantidad (escasa o abundante).

Cabello

Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad.  Describiremos:

Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. 

Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.

Cantidad: Normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. 

Carácter: Liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.

Implantación: Normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello.

Orejas

Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados.

Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia

Nivel de inserción: Es importante saber si es normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Síndrome de Down.

Patologías: Lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el tamaño.

Sensibilidad: Normal, hipersensibles o hiposensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Por lo que este signos nunca deberá olvidarse mas aun cuando haya existidos o exista un historial de fiebre.

Tímpanos: Con el otoscopio se observan ambos tímpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. 

Conducto Auditivo Externo (CAE): Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpánica a menos que se obstaculice el cerumen.

Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y características (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), en caso de otorraguia u otorrea.

La presencia y cantidad de vello y cerumen es igualmente importante, especialmente si llama la atención.

Mastoides

Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la altura del occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpación.

Cara

En la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema facial, rash malar, acné, urticaria gigante o la presencia de manchas. Todo deberá ser descrito.

Cejas y Pestañas: Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.

Ojos 

Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro pupilar aumentado), Miosis (diámetro pupilar disminuido).

Forma: Isocóricas, o si hay anisocoria o discoria. Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.

Movimiento: se examinan invitando al paciente a ver el dedo del medico que se mueve ligeramente hacia delante, atrás y hacia ambos lados; mientras que el paciente lo siga con sus ojos, manteniendo la cabeza inmóvil. De igual manera debe buscarse los movimientos bruscos  también llamados (nistagmo).

Parpados: buscamos lesiones, el aspecto si esta enrojecido u opaco, si hay dolor a la palpación superficial y si hay depresión de uno o ambos parpados.   

Nariz

Se debe observar:

Contorno y simetría: Si existen deformaciones, zonas con eritema, equimosis, etc. 

Aspecto del tabique: Si hay perforación o desviación. Cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal, si hay presencia del vello nasal y cómo es el aspecto de la mucosa.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor visión si se dispone de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las características de las secreciones, si existen pólipos, costras, la alineación del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior.

                                    

Cavidad oral 

Buscaremos:

Color y movilidad simétrica de los labios, cambios en las características de la piel y mucosas (ulceraciones, induraciones y sensibilidad).

Disposición de los dientes y la oclusión dentaria: Las piezas dentarias que faltan y el estado de las restantes (presencia de caries). 

Movilidad de la mandíbula: Así como el grado y simetría en la apertura.

Forma y movilidad de la lengua: (Descartar paresia del hipogloso). Evaluar la relación entre tamaño de la lengua y tamaño de la cavidad bucal. Para examinar el piso de la boca, se pide al paciente que eleve la lengua,  este modo se pueden observar las carúnculas del conducto de Warthon. 

Características de la mucosa: Observar con atención la mucosa de la boca y mejillas evaluando el color, textura, sequedad, presencia de membranas, ulceraciones, tumor y alteraciones de la sensibilidad.

Examinar el paladar duro y blando, en busca de alteraciones en su cierre como fisuras o alteraciones en la movilidad. Evaluar las características de la úvula.

Debe inspeccionarse el conducto parotídeo o Stenon buscando su desembocadura a nivel del segundo molar superior. 

Las glándulas Parótidas: Deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia, alteración en la consistencia o presencia de nódulos firmes, cambios de coloración o dolor a la palpación.

Finalmente con el depresor lingual debe observarse las características de las amígdalas palatinas, pilares y mucosa de la faringe. Es importante observar el tamaño, color, presencia de úlceras, secreción purulenta o membranas.

Palpación:

Toda área sospechosa en la cavidad oral debe ser siempre palpada, al igual que la base de la lengua ya que es un área que no se visualiza en el examen físico.

El médico debe colocarse un guante en la mano derecha y con el dedo índice debe palpar cuidadosamente la mucosa oral en busca de induración, infiltración, ulceración o áreas dolorosas. Así como también es necesario palpar la articulación témporomandibular en busca de resaltes, crépitos, asimetrías y dolor.

Cuello

La descripción del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las características generales como: 

Forma: Si es simétrico o asimétrico, en el caso de ser asimétrico explicar por qué (masa o una lesión).

Movimientos: Si son normales o no, y si no son normales en qué consiste; si hay tortícolis. 

Piel del cuello: si es intacta o si hay lesiones como cicatrices, escrófulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la región y el tamaño.

Arterias Carótidas: Se debe  inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas). A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. 

Venas Yugulares: Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.

Tráquea: Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Se describe si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la tráquea con los dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.

Ganglios Linfáticos: Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. 

Tamaño: El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4- ), tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o confluentes.

Agrupación: La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.

Movilidad: Pueden ser  móviles o adheridos a piel o planos profundos.

Consistencia: blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente.

La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:                            

• Ganglios preauriculares.                       
• Ganglios retroauriculares.
• Ganglios occipitales.
• Ganglios submentonianos.
• Ganglios submaxilares.
• Ganglios cervicales anteriores.
• Ganglios cervicales posteriores.
• Cadena cervical profunda.
• Ganglios supraclaviculares.

Glándula Tiroides.

La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.

                                           

Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga –resección quirúrgica, atrofia, agenesia-.

La técnica para explorar la tiroides es la siguiente:

• Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos índice y pulgar a un lado y al otro.
• Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos lados.
• La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución.
• La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar.
• Colocar la cabeza en hiperextensión.
• Girar la cabeza a ambos lados
• Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para  palpar sus lóbulos.

Nota! Las personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los tendones del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.

Las características a observar en la inspección de la tiroides son:

Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. 

Tamaño: Pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula.

Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.

Movimiento: Fija, móvil, desplaza con la deglución.

Superficie: Lisa, rugosa.

Sensibilidad: Dolorosa a la palpación, calor, eritema local.

En la auscultación se puede escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de hipertiroidismo.