Se
utilizan las cuatro técnicas básicas de exploración, siguiendo este orden riguroso:
Inspección,
palpación, percusión y auscultación.
Inspección.
Muévase
alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y líneas de
demarcación visibles, en los tres planos (posterior, anterior y lateral).
En la
inspección del tórax debe tenerse en cuenta el estado de la piel, del tejido
celular subcutáneo y de las estructuras musculosqueléticas, de igual forma que
en cualquier otra región del cuerpo, así como su configuración, que incluye la
forma y la simetría de la caja torácica, la ausencia de abovedamiento o
retracción en algún hemitórax y la evaluación de la forma, la dirección y los
movimientos de las costillas y los espacios intercostales.
·
Tipo de tórax
normal.
La forma
del tórax o configuración torácica, depende de la columna vertebral, el
esternón y las costillas.
Compare
el diámetro transversal anteroposterior (AP), mirando el tórax de perfil, con
el diámetro transversal lateral, mirándolo por el frente, cuya proporción
normal es
aproximadamente 1:2. El diámetro AP puede aumentar en
los ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal
de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier
edad, a alteraciones musculosqueléticas o respiratorias crónicas Normalmente el tórax es simétrico y está en
relación con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo o longilíneo) del
sujeto examinado que le imprime sus propias características.
Por otra parte, la
caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las
costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el
plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la
inspiración (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales,
supra o subclaviculares.
La inspección en el
examen particular del sistema respiratorio incluye, además, la inspección de la
tráquea y la evaluación de los movimientos respiratorios. Cuando esté
inspeccionando el plano anterior, observe la posición de la tráquea, en el
hueco supraesternal, sobre la horquilla, que debe estar en la línea media, sin desviación
lateral hacia la derecha o la izquierda.
Estudio de los movimientos respiratorios.
Cuando estudiamos los
movimientos respiratorios, debemos considerar cuatro aspectos fundamentales:
– Tipo respiratorio.
– Frecuencia.
– Ritmo y profundidad.
– Patrones
ventilatorios.
– Amplitud o expansión
torácica.
Palpación.
Esta exploración
complementa los datos obtenidos por la inspección y se añaden otros aspectos,
tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torácica e intensidad de las vibraciones vocales o
frémito.
Pregúntele al sujeto
previamente, si existe dolor espontáneo en alguna parte del tórax. Examine
último las áreas que previamente son dolorosas. Use la punta de los dedos para
palpar las estructuras torácicas y los espacios intercostales, buscando
inflamación, asimetría, abombamientos o retracciones y dolor provocado, y
observe la cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared torácica. Según
palpa, pregúntele a la persona si siente dolor provocado por la palpación que
se está realizando. Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso, pálpelos.
Palpe además,
alrededor de cualquier herida o de las conexiones de procederes invasivos, como
los tubos endotraqueales o catéteres endovenosos, para buscar crepitación. El
esternón, los cartílagos costales, las costillas, los espacios intercostales y
la columna, no deben ser dolorosos a la palpación. Normalmente, los músculos se
palpan lisos y simétricos. La crepitación es un sonido cangloroso anormal,
producido cuando se palpa aire contenido en el tejido celular subcutáneo.
Expansibilidad o elasticidad torácica.
El examen de la
expansibilidad torácica por palpación, puede realizarse con un abordaje
posterior o un abordaje anterior. Habitualmente se utiliza solo el abordaje
posterior, o realizar ambos en este orden.
Abordaje posterior.
A. Maniobra de bases.
Coloque sus manos
sobre la región posterolateral del tórax como si estuviera agarrándolo, con los
pulgares a nivel de la décima costilla, apuntando hacia la columna.
Traccione ligeramente
hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares,
de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Pida a la
persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la
apertura del ángulo y la separación de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad
torácica a nivel de las bases.
B. Maniobra de vértices.
Coloque sus dos manos
sobre los hombros del examinado, con los pulgares a nivel de la primera
costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la
piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen
los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente
y observe en sus manos, lo mismo que observó con la maniobra de bases y evaluar
así, la expansibilidad torácica a nivel de los vértices.
Abordaje anterior.
Coloque sus manos en
la región anterolateral de cada hemitórax, con los pulgares dirigidos hacia el
esternón, extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan en la línea
media anterior, a la altura de la sexta articulación condrocostal, y los demás
dedos, dirigidos horizontalmente hacia fuera, llegan por debajo de la axila
hasta la línea axilar media.
Pida de nuevo a la persona que respire
profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ángulo y la
separación de sus pulgares, producidos por la expansibilidad torácica inferior
o de bases.
Normalmente, cuando
la persona realiza una respiración profunda, los pulgares deben separarse de la
columna una distancia igual a cada lado. Fisiológicamente, la elasticidad es
mayor en el niño, menor en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual explica la
diferencia en la expansión torácica en cada uno.
Una disminución de la
expansibilidad torácica en un hemitórax, puede indicar enfermedad pulmonar o
pleural
Frémito o Vibraciones vocales.
Origen y transmisión
Las vibraciones
vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonación y se trasmiten
por la columna de aire del árbol traqueobronquial hasta el pulmón. Estas son vibraciones
libres originadas por un cuerpo elástico que tiene su propia frecuencia, las
cuerdas vocales, y que hacen vibrar al pulmón con vibraciones forzadas que a él
llegan. Las vibraciones forzadas del pulmón se trasmiten a la pleura y pared
del tórax, donde las palpamos. Por la física sabemos que la conducción de una
vibración sonora será tanto mayor, cuanto la frecuencia del sonido se acerque más a la del cuerpo conductor.
Así tenemos:
– Pulmón normal: 90-130
vibraciones por segundo.
– Voz del hombre:
100-130 vibraciones por segundo.
– Voz de mujer: 260
vibraciones por segundo.
Más de 500
vibraciones por segundo no son trasmitidas por el pulmón. Las vibraciones
vocales se atenúan antes de llegar a la pared torácica por la reflexión que
sufren las ondas sonoras al atravesar medios de distinta densidad.
De acuerdo con la escala
de Monneret, las vibraciones vocales
disminuyen en intensidad en este orden:
1. Laringe.
2. Tráquea.
3. Últimas vértebras
cervicales.
4. Región
infraclavicular.
5. Regiones posterior y
lateral del tórax.
6. Esternón.
7. Fosa supraespinosa.
Percusión.
La percusión
dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones:
1. La auditiva, que
se debe a la sonoridad del pulmón.
2. La táctil, que
se debe a la elasticidad del pulmón.
La sensación táctil
es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido normal
de percusión. A veces la sensación de resistencia y el sonido de percusión están
aumentados. Esto ocurre en los casos raros de enfisema pulmonar, en que existe
osificación prematura de los cartílagos costales y rigidez del esqueleto.
En estos casos, la
aireación del enfisema aumenta la sonoridad percutoria y la osificación y
rigidez del esqueleto aumentan la resistencia táctil.
El timbre depende
de la naturaleza del cuerpo que vibra. El sonido es producido por el
tono fundamental y los sobretonos armónicos superiores, de intensidad y
tonalidad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los sobretonos son
muchos y de gran intensidad, ocultan el sonido fundamental, produciéndose lo
que se llama ruido.
El sonido claro
pulmonar se origina por: la vibración del parénquima pulmonar aireado
(causa fundamental) y la caja torácica (resonador).La vibración mayor o
menor del pulmón depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra,
la densidad y la tensión.
Profundidad alcanzada por la percusión.
El golpe de la
percusión hace vibrar todo el pulmón, pero el ruido percutorio está causado por
la vibración de la zona percutida, equivalente a una semiesfera de radio no
mayor que 6 cm desde la superficie cutánea o de 4 cm, desde la superficie del
pulmón. Este radio se limita aún más cuando se percute sobre una costilla, de
aquí que sea preferible percutir sobre los espacios intercostales.
Para que una lesión
modifique la percusión debe ser superficial y de volumen suficiente.
Auscultación
Para obtener el
máximo provecho con esta técnica es cardinal cumplir algunos requisitos en su
realización. Con vistas a ello deben tenerse en cuenta los aspectos siguientes:
el local donde se va a efectuar el procedimiento, las posiciones y actitudes
del médico y del sujeto examinado, las características inherentes al
estetoscopio y a su uso, y finalmente, la ejecución de la auscultación como
tal.
El lugar donde se va a realizar la auscultación debe tener idealmente una serie de atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable, a salvo de cambios bruscos de esta última y de ruidos exteriores.
Por su parte, el
médico procurará adoptar una posición cómoda y evitar sobre todo, que su cabeza
quede en una posición forzada. Cuando la cabeza está demasiado baja suelen
producirse zumbidos o embotamiento del oído que dificultan la auscultación.
Debe realizar la técnica con calma y poner toda su atención en lo que está
haciendo.
El examinado será
colocado en la posición más cómoda y, a la vez, conveniente para cumplir los
objetivos de la auscultación.
La auscultación del
aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado, de pie, o acostado
cuando se trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se logran de forma
óptima con la persona sentada. Debe hacerse sin interposición de ropa.
¡Nota!
Es un error auscultar
por encima de la ropa, mucho más si la tela es de seda, porque se entorpece la
auscultación y se pueden originar ruidos accesorios que pueden confundirse con
ruidos respiratorios anormales.
Debemos pedirle al
sujeto, que esté lo más relajado posible y que se coloque de la forma
siguiente: los brazos colgando a lo largo del tórax, los antebrazos apoyados de
forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los hombros ligeramente inclinados
hacia delante. La temperatura agradable y estable, junto a la relajación muscular
previene la aparición de contracciones musculares involuntarias que pueden
distorsionar los hallazgos auscultatorios.
Se debe invitar al
examinado a que respire tranquila y regularmente, sin esfuerzo, pero más
profundamente que lo habitual. Que respire por la nariz con la boca
entreabierta o por la boca, según su preferencia o hábito, cuidando siempre de
no hacer ruidos nasales o bucales.
Muchas veces es oportuno mostrarle al sujeto
cómo respirar haciéndolo nosotros mismos para que nos vea. Las respiraciones
deben tratar de ser iguales, excepto cuando le indiquemos que haga una
respiración más profunda, o que hable, o que tosa. Teniendo presente los
aspectos señalados y mientras la persona examinada respira de forma regular concentre
su atención en los ruidos respiratorios normales, evaluando los principales
elementos del murmullo vesicular como son: el ritmo, la intensidad, el tono y
el timbre.
Luego de precisar
bien las características del murmullo vesicular debe ir a la identificación de
los ruidos adventicios, tales como los estertores, las modificaciones con la
tos y a la auscultación de la voz natural.
Ruidos respiratorios normales
Soplo glótico.
También denominado ruido laringotraqueal,
respiración traqueal o brónquica.
ü
Audible. Por debajo del
cartílago cricoides.
ü Caracteres físicos. Ruido intenso,
inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y
se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la
bóveda palatina. Es un ruido intenso, de tono agudo (más en espiración), de
timbre tubular, separadas la inspiración y la espiración por un pequeño
silencio, siendo la espiración más intensa y duradera.
ü Localización. A nivel de la laringe
y tráquea se le llama respiración brónquica o traqueal fuerte.
Murmullo
vesicular.
Llamado también ruido
respiratorio de Laennec o respiración vesicular.
ü Audible. En las regiones
infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta última, sobre todo en
los dos primeros espacios hacia fuera.
ü Caracteres físicos. Intensidad: menor
que en el soplo glótico; tono: grave; duración: inspiración y primera parte de
la espiración.
Este ruido se asemeja
al producido por un fuelle cuya válvula no hiciera ruido alguno o al provocado
por un hombre que en un sueño tranquilo hace una inspiración profunda, o al
ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se imita aspirando
aire por la boca, con los labios en posición para pronunciar la V o la F.
Respiración
broncovesicular.
Intermedia entre las
dos anteriores.
Audible. Donde se proyectan
los bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón derecho, por la mayor
proximidad de la tráquea a ese nivel.