INSPECCIÓN
Tanto en las extremidades
inferiores como en las superiores, deberán ser examinados desde el punto de
vista de la inspección algunos aspectos
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Como:
– Cambios de coloración.
– Cambios sudorales.
– Cambios tróficos.
– Edema
– Lesiones.
– Extravasaciones hemorrágicas.
– Epidermofitosis.
– Nódulos.
– Circulación colateral.
PALPACIÓN
Por este método el
examinador no solamente verifica lo que se ha referido en la historia clínica
del paciente y en los datos de inspección, sino que añade alguna información que
puede ayudar en el diagnóstico. Para ello debe verificar la presencia de:
– Nódulos.
– Flebitis.
– Frialdad.
– Calor.
El examinador debe realizar
también el examen de los pulsos arteriales y de los ganglios.
CAMBIOS
TRÓFICOS
Cuando palpamos las partes
distales pueden notarse cambios tróficos de la piel. La tirantez de la piel en
la esclerodermia y el adelgazamiento del tejido celular subcutáneo son con facilidad
reconocida.
NÓDULOS
Por lo general se palpan en
las extremidades, localizados a lo largo del trayecto de las arterias. Son
pequeños y casi siempre muy dolorosos. Los nódulos son de gran importancia cuando
se plantea la posibilidad de una periarteritis nodosa. Sin embargo, el
diagnóstico no podrá ser definitivo hasta que no sean reconocidos los signos
histológicos de la misma después de una biopsia. Los nódulos pueden ser
detectados en algunos pacientes con tromboflebitis recurrencial infecciosa y en
otras condiciones asociadas a trastornos vasculares como eritema indurado,
vasculitis nodulares y eritema nodoso.
FLEBITIS
Es claramente evidente
cuando las venas superficiales son las afectadas. En muchos casos las venas
profundas están tomadas, y la reacción inflamatoria no llega a la superficie.
En algunos casos de flebitis superficial podemos palpar la trombosis venosa
como una línea de induración de la piel. La flebitis superficial recurrencial y
migratoria está presente en, aproximadamente un 40 % de los casos de tromboangitis
obliterante.
FRIALDAD
La frialdad de la piel es
confirmada por la palpación. Las manos del examinador deberán estar tibias. Se
prefiere la cara dorsal de la segunda falange para esta exploración. Muchos opinan
que este síntoma puede ser explorado satisfactoriamente mediante la palpación,
sin necesidad de usar instrumentos especiales, aunque para mayor exactitud y
precisión han sido construidos instrumentos como el termómetro eléctrico que
permite no solo la obtención exacta de la temperatura cutánea en un sitio
determinado, sino también obtener las diferencias de temperaturas entre este y
otro sitio cualquiera elegido.
Cuando la frialdad es
simétrica y bilateral, ella se debe a una disminución del riego circulatorio,
bien sea por una condición vasospástica o por un trastorno vascular oclusivo. Cuando
es un solo dedo el frío, puede deberse a un marcado grado de vasospasmo
persistente o a una condición orgánica de las arterias. Cuando se trata de
áreas locales diseminadas, estas pueden ser ocasionadas por una condición neurológica.
CALOR
Con frecuencia un paciente
puede quejarse de sensaciones quemantes, pero no necesariamente muestra un aumento
de la temperatura de los pies o de un pie. Cuando la sensación quemante va
asociada a una enfermedad vascular oclusiva, la temperatura superficial está
usualmente por debajo de la normal. Cuando se detecta calor en el curso de un
examen, deberá ser excluida una celulitis o una flebitis. Un incremento en la
temperatura de los pies, particularmente cuando se asocia a un marcado enrojecimiento,
sugiere eritromelalgia.
El hallazgo de una temperatura aumentada en
una extremidad y no en otra, indica un
aumento de la actividad circulatoria y en estos casos debe tenerse presente
la posibilidad de la existencia de una fístula arteriovenosa. SENSIBILIDAD Puede
existir cierta sensibilidad a lo largo de las venas en los casos de flebitis
subaguda. Podemos encontrar mayor o menor sensibilidad a lo largo de las
arterias en la periarteritis nodosa.
THRILL
El thrill aparece en pacientes
con fístulas arteriovenosas o aneurismas. Es más rápidamente reconocido en la
forma adquirida de fístulas arteriovenosas
secundarias a heridas por arma de fuego o por arma blanca.
EXAMEN
DE LOS GANGLIOS (ADENOPATÍAS)
Los ganglios en la región inguinal
deben ser investigados. Pueden servir de ayuda en algunos casos donde el diagnóstico
diferencial debe hacerse entre una tromboflebitis y una linfangitis. En esta
última afección la adenopatía inguinal satélite es casi constante.
AUSCULTACIÓN
Es otro medio de examen en las
enfermedades vasculares periféricas aunque de menos valor que los precedentes. Es
muy útil en la determinación de soplos en pacientes con fístulas
arteriovenosas. En el caso de existir una hemihipertrofia de una extremidad
inferior en un niño en el cual el diagnóstico es oscuro, el hallazgo de un
soplo a nivel de la ingle puede ayudar a confirmar la sospecha de una fístula
arteriovenosa congénita.
La auscultación debe realizarse
también para verificar diagnóstico de aneurisma, mucho más si este se encuentra
en la región poplítea. El soplo en las fístulas arteriovenosas tiene la
característica de ser continuo con reforzamiento sistólico. En los aneurismas
se trata de un soplo sistólico puro.
La auscultación de la aorta
y del sector iliacofemoral bilateral permite detectar lesiones estenóticas comenzantes
en tales sectores arteriales, al escuchar soplos de distinta intensidad que
ponen de manifiesto la turbulencia del flujo al pasar por las estrecheces
arteriales.
MEDICIÓN
La medida de la circunferencia
de las extremidades brinda cierta información que puede ayudar en el
diagnóstico.
En los casos definidos de
tromboflebitis, donde el diagnóstico es obvio, no suele ser tan importante,
pero ocasionalmente cuando el diagnóstico no está muy claro, un aumento en la
medida de un miembro puede inducir la sospecha de una tromboflebitis profunda.
En las fístulas arteriovenosas congénitas la extremidad afectada tiene una
tendencia a crecer más rápidamente; este crecimiento incluye las partes óseas y
las partes blandas. La comprobación de dicha elongación, tiene por
consiguiente, gran valor diagnóstico. La medida de la circunferencia de la
pierna o de los muslos en el curso de una tromboflebitis con marcado edema,
puede brindar una información adicional en cuanto a la evolución de la
enfermedad.
En algunos pacientes la
arteria puede ser palpada a cierta distancia más abajo, hasta cerca del canal
de Hunter.
Normalmente el pulso femoral
es lleno y fuerte. Debemos encontrarlo disminuido en el arteriospasmo y abolido
en todas las oclusiones aórticas o del sector iliaco correspondiente. En el
aneurisma disecante puede estar disminuido o ausente.
ALTERACIONES
DE LA PARED ARTERIAL
Las arterias, en condiciones
normales, no ofrecen resistencia al dedo que las palpa. En los casos de
arteriosclerosis se hallan endurecidas y flexuosas, y se pueden desplazar como
si fueran tubos rígidos, fundamentalmente las arterias humerales. En otras
ocasiones encontramos lo que se denomina arteria en tráquea de pollo,
principalmente en la arteria radial, producida por placas de ateroma,
calcificadas o no, separadas por zonas membranosas.
Cuando palpamos los pulsos
arteriales debemos reconocer las evidencias de esclerosis. Esta puede
encontrarse fácilmente si examinamos el pulso pedio o el radial, no así cuando
se trata de vasos profundos. El endurecimiento de la arteria femoral y la
humeral puede ponerse de manifiesto con un examen cuidadoso. Sin embargo, la presencia
de una esclerosis no debe interpretarse como sinónimo de enfermedad vascular
oclusiva, a menos que se detecten otros síntomas y signos esas partes.
Extremidades
superiores
En las extremidades superiores
la arteria radial es el vaso usualmente examinado y el pulso axilar es el que
con menos frecuencia se investiga. Sin embargo, cuando exista la sospecha de un
trastorno vascular de las extremidades superiores, porque el pulso radial se
encuentra ausente debido a una anomalía o a insuficiencia circulatoria, deberá
examinarse la arteria humeral y por último, la arteria axilar. Cuando el pulso
radial se encuentra ausente puede tratarse de una anomalía, siempre que no
existan síntomas de insuficiencia circulatoria.
Entre los trastornos vasculares
en que el pulso radial no es palpable, se deben mencionar:
2. Tromboangiitis
obliterante.
3. Endarteritis obliterante.
4. Oclusiones embolicas.
5. Costilla cervical.
6. Síndrome del escaleno
anterior.
La ausencia del pulso
humeral puede deberse a:
1. Oclusión embolica alta.
2. Arteritis crónica.
3. Trastornos vasospásticos.
Extremidades
inferiores
La importancia de la
confirmación de la presencia o ausencia del pulso poplíteo es evidente cuando
estamos frente a un caso de oclusión embolica y necesitamos precisar el sitio
exacto de esta.
El pulso femoral debemos
encontrarlo disminuido en el arteriospasmo y abolido en todas las oclusiones
aórticas o del sector iliaco correspondiente. En el aneurisma disecante puede
estar disminuido o ausente.
Alteraciones
del Sincronismo
La igualdad en la amplitud
del pulso de dos arterias correspondientes a regiones simétricas del cuerpo,
puede modificarse dando origen a lo que llamamos pulso diferente.
Alteraciones
del sincronismo del pulso femoral con el radial
El pulso femoral y el pulso
radial son sincrónicos, por lo tanto, cuando encontramos un retardo del pulso
femoral en relación con el pulso radial, puede ser originado por la existencia
de un aneurisma de la aorta descendente o de la aorta abdominal. Por el
contrario, cuando el pulso femoral se adelanta en relación con el pulso radial,
se debe a una esclerosis de la aorta descendente o de la aorta abdominal.
Podemos encontrar diferentes
alteraciones:
·
Alteraciones de los caracteres de la onda del
pulso
·
Alteraciones de la frecuencia
Taquicardia
Bradicardia
·
Alteraciones del ritmo del pulso
·
Alteraciones de la amplitud
·
Alteraciones de la dureza del pulso
·
Alteraciones de la tensión arterial
Pasos a seguir para el
examen de las venas del cuello
Trate de identificar las
ondas a, c y v.
2.
Estime la PVC midiendo la altura de la pulsación en la vena yugular interna.
a) Escoja un punto de referencia
estándar desde donde medir la altura de la pulsación en la vena yugular interna.
El punto de referencia cero,
a nivel de la aurícula derecha, puede ser difícil de determinar con seguridad. Por
tanto, use el ángulo esternal, que está aproximadamente 5 cm por encima de la
aurícula derecha, como punto de referencia.
b) Mida la distancia en
centímetros, desde el ángulo esternal hasta la altura de la vena yugular
distendidac) Añada 5 cm al valor obtenido para una estimación grosera de la
PVC.
La PVC normal está 3-5 cm
por encima del ángulo esternal, cuando el tronco está elevado 30°-60°. La elevación
de la PVC puede atribuirse a la insuficiencia cardiaca derecha o izquierda,
hipertensión pulmonar, embolia pulmonar o taponamiento cardiaco.
Cuando la persona se eleva
30°-60°, comprima el cuadrante superior derecho por 30-60 s con su palma.
El reflujo hepatoyugular es
positivo si el nivel del pulso venoso yugular se eleva con esta maniobra. Haga
esta maniobra si usted sospecha insuficiencia cardiaca derecha. La presión
abdominal aumentada incrementa el retorno venoso hacia el lado derecho del
corazón. Si el ventrículo derecho está comprometido la presión en las venas del
cuello aumentará.
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