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domingo, 19 de agosto de 2012

SISTEMA VASCULAR PERIFERICO



INSPECCIÓN

Tanto en las extremidades inferiores como en las superiores, deberán ser examinados desde el punto de vista de la inspección algunos aspectos
   

Como:

– Cambios de coloración.
– Cambios sudorales.
– Cambios tróficos.






– Edema
– Lesiones.
– Extravasaciones hemorrágicas.
– Epidermofitosis.
– Nódulos.
– Circulación colateral.




     


PALPACIÓN

Por este método el examinador no solamente verifica lo que se ha referido en la historia clínica del paciente y en los datos de inspección, sino que añade alguna información que puede ayudar en el diagnóstico. Para ello debe verificar la presencia de:

– Cambios tróficos.
– Nódulos.
– Flebitis.
– Frialdad.
– Calor.


El examinador debe realizar también el examen de los pulsos arteriales y de los ganglios.



CAMBIOS TRÓFICOS

Cuando palpamos las partes distales pueden notarse cambios tróficos de la piel. La tirantez de la piel en la esclerodermia y el adelgazamiento del tejido celular subcutáneo son con facilidad reconocida.

NÓDULOS

Por lo general se palpan en las extremidades, localizados a lo largo del trayecto de las arterias. Son pequeños y casi siempre muy dolorosos. Los nódulos son de gran importancia cuando se plantea la posibilidad de una periarteritis nodosa. Sin embargo, el diagnóstico no podrá ser definitivo hasta que no sean reconocidos los signos histológicos de la misma después de una biopsia. Los nódulos pueden ser detectados en algunos pacientes con tromboflebitis recurrencial infecciosa y en otras condiciones asociadas a trastornos vasculares como eritema indurado, vasculitis nodulares y eritema nodoso.

FLEBITIS

Es claramente evidente cuando las venas superficiales son las afectadas. En muchos casos las venas profundas están tomadas, y la reacción inflamatoria no llega a la superficie. En algunos casos de flebitis superficial podemos palpar la trombosis venosa como una línea de induración de la piel. La flebitis superficial recurrencial y migratoria está presente en, aproximadamente un 40 % de los casos de tromboangitis obliterante.

FRIALDAD

La frialdad de la piel es confirmada por la palpación. Las manos del examinador deberán estar tibias. Se prefiere la cara dorsal de la segunda falange para esta exploración. Muchos opinan que este síntoma puede ser explorado satisfactoriamente mediante la palpación, sin necesidad de usar instrumentos especiales, aunque para mayor exactitud y precisión han sido construidos instrumentos como el termómetro eléctrico que permite no solo la obtención exacta de la temperatura cutánea en un sitio determinado, sino también obtener las diferencias de temperaturas entre este y otro sitio cualquiera elegido.

Cuando la frialdad es simétrica y bilateral, ella se debe a una disminución del riego circulatorio, bien sea por una condición vasospástica o por un trastorno vascular oclusivo. Cuando es un solo dedo el frío, puede deberse a un marcado grado de vasospasmo persistente o a una condición orgánica de las arterias. Cuando se trata de áreas locales diseminadas, estas pueden ser ocasionadas por una condición neurológica.

CALOR

Con frecuencia un paciente puede quejarse de sensaciones quemantes, pero no necesariamente muestra un aumento de la temperatura de los pies o de un pie. Cuando la sensación quemante va asociada a una enfermedad vascular oclusiva, la temperatura superficial está usualmente por debajo de la normal. Cuando se detecta calor en el curso de un examen, deberá ser excluida una celulitis o una flebitis. Un incremento en la temperatura de los pies, particularmente cuando se asocia a un marcado enrojecimiento, sugiere eritromelalgia.

El hallazgo de una temperatura aumentada en una extremidad y no en otra, indica un aumento de la actividad circulatoria y en estos casos debe tenerse presente la posibilidad de la existencia de una fístula arteriovenosa. SENSIBILIDAD Puede existir cierta sensibilidad a lo largo de las venas en los casos de flebitis subaguda. Podemos encontrar mayor o menor sensibilidad a lo largo de las arterias en la periarteritis nodosa.

THRILL

El thrill aparece en pacientes con fístulas arteriovenosas o aneurismas. Es más rápidamente reconocido en la forma adquirida de fístulas arteriovenosas  secundarias a heridas por arma de fuego o por arma blanca.

EXAMEN DE LOS GANGLIOS (ADENOPATÍAS)

Los ganglios en la región inguinal deben ser investigados. Pueden servir de ayuda en algunos casos donde el diagnóstico diferencial debe hacerse entre una tromboflebitis y una linfangitis. En esta última afección la adenopatía inguinal satélite es casi constante.

AUSCULTACIÓN

Es otro medio de examen en las enfermedades vasculares periféricas aunque de menos valor que los precedentes. Es muy útil en la determinación de soplos en pacientes con fístulas arteriovenosas. En el caso de existir una hemihipertrofia de una extremidad inferior en un niño en el cual el diagnóstico es oscuro, el hallazgo de un soplo a nivel de la ingle puede ayudar a confirmar la sospecha de una fístula arteriovenosa congénita.

La auscultación debe realizarse también para verificar diagnóstico de aneurisma, mucho más si este se encuentra en la región poplítea. El soplo en las fístulas arteriovenosas tiene la característica de ser continuo con reforzamiento sistólico. En los aneurismas se trata de un soplo sistólico puro.
La auscultación de la aorta y del sector iliacofemoral bilateral permite detectar lesiones estenóticas comenzantes en tales sectores arteriales, al escuchar soplos de distinta intensidad que ponen de manifiesto la turbulencia del flujo al pasar por las estrecheces arteriales.

MEDICIÓN

La medida de la circunferencia de las extremidades brinda cierta información que puede ayudar en el diagnóstico.

En los casos definidos de tromboflebitis, donde el diagnóstico es obvio, no suele ser tan importante, pero ocasionalmente cuando el diagnóstico no está muy claro, un aumento en la medida de un miembro puede inducir la sospecha de una tromboflebitis profunda. En las fístulas arteriovenosas congénitas la extremidad afectada tiene una tendencia a crecer más rápidamente; este crecimiento incluye las partes óseas y las partes blandas. La comprobación de dicha elongación, tiene por consiguiente, gran valor diagnóstico. La medida de la circunferencia de la pierna o de los muslos en el curso de una tromboflebitis con marcado edema, puede brindar una información adicional en cuanto a la evolución de la enfermedad.
En algunos pacientes la arteria puede ser palpada a cierta distancia más abajo, hasta cerca del canal de Hunter.

Normalmente el pulso femoral es lleno y fuerte. Debemos encontrarlo disminuido en el arteriospasmo y abolido en todas las oclusiones aórticas o del sector iliaco correspondiente. En el aneurisma disecante puede estar disminuido o ausente.

ALTERACIONES DE LA PARED ARTERIAL

Las arterias, en condiciones normales, no ofrecen resistencia al dedo que las palpa. En los casos de arteriosclerosis se hallan endurecidas y flexuosas, y se pueden desplazar como si fueran tubos rígidos, fundamentalmente las arterias humerales. En otras ocasiones encontramos lo que se denomina arteria en tráquea de pollo, principalmente en la arteria radial, producida por placas de ateroma, calcificadas o no, separadas por zonas membranosas.

Cuando palpamos los pulsos arteriales debemos reconocer las evidencias de esclerosis. Esta puede encontrarse fácilmente si examinamos el pulso pedio o el radial, no así cuando se trata de vasos profundos. El endurecimiento de la arteria femoral y la humeral puede ponerse de manifiesto con un examen cuidadoso. Sin embargo, la presencia de una esclerosis no debe interpretarse como sinónimo de enfermedad vascular oclusiva, a menos que se detecten otros síntomas y signos esas partes.

Extremidades superiores

En las extremidades superiores la arteria radial es el vaso usualmente examinado y el pulso axilar es el que con menos frecuencia se investiga. Sin embargo, cuando exista la sospecha de un trastorno vascular de las extremidades superiores, porque el pulso radial se encuentra ausente debido a una anomalía o a insuficiencia circulatoria, deberá examinarse la arteria humeral y por último, la arteria axilar. Cuando el pulso radial se encuentra ausente puede tratarse de una anomalía, siempre que no existan síntomas de insuficiencia circulatoria.

Entre los trastornos vasculares en que el pulso radial no es palpable, se deben mencionar:
                     
1. Trastornos vasospásticos.
2. Tromboangiitis obliterante.
3. Endarteritis obliterante.
4. Oclusiones embolicas.
5. Costilla cervical.
6. Síndrome del escaleno anterior.

La ausencia del pulso humeral puede deberse a:

1. Oclusión embolica alta.
2. Arteritis crónica.
3. Trastornos vasospásticos.

 

Extremidades inferiores

La importancia de la confirmación de la presencia o ausencia del pulso poplíteo es evidente cuando estamos frente a un caso de oclusión embolica y necesitamos precisar el sitio exacto de esta.

El pulso femoral debemos encontrarlo disminuido en el arteriospasmo y abolido en todas las oclusiones aórticas o del sector iliaco correspondiente. En el aneurisma disecante puede estar disminuido o ausente.

Alteraciones del Sincronismo

La igualdad en la amplitud del pulso de dos arterias correspondientes a regiones simétricas del cuerpo, puede modificarse dando origen a lo que llamamos pulso diferente.

Alteraciones del sincronismo del pulso femoral con el radial

El pulso femoral y el pulso radial son sincrónicos, por lo tanto, cuando encontramos un retardo del pulso femoral en relación con el pulso radial, puede ser originado por la existencia de un aneurisma de la aorta descendente o de la aorta abdominal. Por el contrario, cuando el pulso femoral se adelanta en relación con el pulso radial, se debe a una esclerosis de la aorta descendente o de la aorta abdominal.

Podemos encontrar diferentes alteraciones:

·         Alteraciones de los caracteres de la onda del pulso
·         Alteraciones de la frecuencia
Taquicardia
Bradicardia
·         Alteraciones del ritmo del pulso
·         Alteraciones de la amplitud
·         Alteraciones de la dureza del pulso
·         Alteraciones de la tensión arterial

Pasos a seguir para el examen de las venas del cuello

l. Observe las pulsaciones venosas de la yugular por varios ciclos cardiacos.
Trate de identificar las ondas a, c y v.

2. Estime la PVC midiendo la altura de la pulsación en la vena yugular interna.

a) Escoja un punto de referencia estándar desde donde medir la altura de la pulsación en la vena yugular interna.

El punto de referencia cero, a nivel de la aurícula derecha, puede ser difícil de determinar con seguridad. Por tanto, use el ángulo esternal, que está aproximadamente 5 cm por encima de la aurícula derecha, como punto de referencia.

b) Mida la distancia en centímetros, desde el ángulo esternal hasta la altura de la vena yugular distendidac) Añada 5 cm al valor obtenido para una estimación grosera de la PVC.

La PVC normal está 3-5 cm por encima del ángulo esternal, cuando el tronco está elevado 30°-60°. La elevación de la PVC puede atribuirse a la insuficiencia cardiaca derecha o izquierda, hipertensión pulmonar, embolia pulmonar o taponamiento cardiaco.

3. Busque si hay reflujo hepatoyugular.

Cuando la persona se eleva 30°-60°, comprima el cuadrante superior derecho por 30-60 s con su palma.

El reflujo hepatoyugular es positivo si el nivel del pulso venoso yugular se eleva con esta maniobra. Haga esta maniobra si usted sospecha insuficiencia cardiaca derecha. La presión abdominal aumentada incrementa el retorno venoso hacia el lado derecho del corazón. Si el ventrículo derecho está comprometido la presión en las venas del cuello aumentará.

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