SISTEMA VASCULAR PERIFERICO

INSPECCIÓN

Tanto en las extremidades inferiores como en las superiores, deberán ser examinados desde el punto de vista de la inspección algunos aspectos

   

Como:

– Cambios de coloración.

– Cambios sudorales.

– Cambios tróficos.

– Edema

– Lesiones.

– Extravasaciones hemorrágicas.

– Epidermofitosis.

– Nódulos.

– Circulación colateral.

     

PALPACIÓN

Por este método el examinador no solamente verifica lo que se ha referido en la historia clínica del paciente y en los datos de inspección, sino que añade alguna información que puede ayudar en el diagnóstico. Para ello debe verificar la presencia de:

– Cambios tróficos.

– Nódulos.

– Flebitis.

– Frialdad.

– Calor.

El examinador debe realizar también el examen de los pulsos arteriales y de los ganglios.

CAMBIOS TRÓFICOS

Cuando palpamos las partes distales pueden notarse cambios tróficos de la piel. La tirantez de la piel en la esclerodermia y el adelgazamiento del tejido celular subcutáneo son con facilidad reconocida.

NÓDULOS

Por lo general se palpan en las extremidades, localizados a lo largo del trayecto de las arterias. Son pequeños y casi siempre muy dolorosos. Los nódulos son de gran importancia cuando se plantea la posibilidad de una periarteritis nodosa. Sin embargo, el diagnóstico no podrá ser definitivo hasta que no sean reconocidos los signos histológicos de la misma después de una biopsia. Los nódulos pueden ser detectados en algunos pacientes con tromboflebitis recurrencial infecciosa y en otras condiciones asociadas a trastornos vasculares como eritema indurado, vasculitis nodulares y eritema nodoso.

FLEBITIS

Es claramente evidente cuando las venas superficiales son las afectadas. En muchos casos las venas profundas están tomadas, y la reacción inflamatoria no llega a la superficie. En algunos casos de flebitis superficial podemos palpar la trombosis venosa como una línea de induración de la piel. La flebitis superficial recurrencial y migratoria está presente en, aproximadamente un 40 % de los casos de tromboangitis obliterante.

FRIALDAD

La frialdad de la piel es confirmada por la palpación. Las manos del examinador deberán estar tibias. Se prefiere la cara dorsal de la segunda falange para esta exploración. Muchos opinan que este síntoma puede ser explorado satisfactoriamente mediante la palpación, sin necesidad de usar instrumentos especiales, aunque para mayor exactitud y precisión han sido construidos instrumentos como el termómetro eléctrico que permite no solo la obtención exacta de la temperatura cutánea en un sitio determinado, sino también obtener las diferencias de temperaturas entre este y otro sitio cualquiera elegido.

Cuando la frialdad es simétrica y bilateral, ella se debe a una disminución del riego circulatorio, bien sea por una condición vasospástica o por un trastorno vascular oclusivo. Cuando es un solo dedo el frío, puede deberse a un marcado grado de vasospasmo persistente o a una condición orgánica de las arterias. Cuando se trata de áreas locales diseminadas, estas pueden ser ocasionadas por una condición neurológica.

CALOR

Con frecuencia un paciente puede quejarse de sensaciones quemantes, pero no necesariamente muestra un aumento de la temperatura de los pies o de un pie. Cuando la sensación quemante va asociada a una enfermedad vascular oclusiva, la temperatura superficial está usualmente por debajo de la normal. Cuando se detecta calor en el curso de un examen, deberá ser excluida una celulitis o una flebitis. Un incremento en la temperatura de los pies, particularmente cuando se asocia a un marcado enrojecimiento, sugiere eritromelalgia.

El hallazgo de una temperatura aumentada en una extremidad y no en otra, indica un aumento de la actividad circulatoria y en estos casos debe tenerse presente la posibilidad de la existencia de una fístula arteriovenosa. SENSIBILIDAD Puede existir cierta sensibilidad a lo largo de las venas en los casos de flebitis subaguda. Podemos encontrar mayor o menor sensibilidad a lo largo de las arterias en la periarteritis nodosa.

THRILL

El thrill aparece en pacientes con fístulas arteriovenosas o aneurismas. Es más rápidamente reconocido en la forma adquirida de fístulas arteriovenosas  secundarias a heridas por arma de fuego o por arma blanca.

EXAMEN DE LOS GANGLIOS (ADENOPATÍAS)

Los ganglios en la región inguinal deben ser investigados. Pueden servir de ayuda en algunos casos donde el diagnóstico diferencial debe hacerse entre una tromboflebitis y una linfangitis. En esta última afección la adenopatía inguinal satélite es casi constante.

AUSCULTACIÓN

Es otro medio de examen en las enfermedades vasculares periféricas aunque de menos valor que los precedentes. Es muy útil en la determinación de soplos en pacientes con fístulas arteriovenosas. En el caso de existir una hemihipertrofia de una extremidad inferior en un niño en el cual el diagnóstico es oscuro, el hallazgo de un soplo a nivel de la ingle puede ayudar a confirmar la sospecha de una fístula arteriovenosa congénita.

La auscultación debe realizarse también para verificar diagnóstico de aneurisma, mucho más si este se encuentra en la región poplítea. El soplo en las fístulas arteriovenosas tiene la característica de ser continuo con reforzamiento sistólico. En los aneurismas se trata de un soplo sistólico puro.

La auscultación de la aorta y del sector iliacofemoral bilateral permite detectar lesiones estenóticas comenzantes en tales sectores arteriales, al escuchar soplos de distinta intensidad que ponen de manifiesto la turbulencia del flujo al pasar por las estrecheces arteriales.

MEDICIÓN

La medida de la circunferencia de las extremidades brinda cierta información que puede ayudar en el diagnóstico.

En los casos definidos de tromboflebitis, donde el diagnóstico es obvio, no suele ser tan importante, pero ocasionalmente cuando el diagnóstico no está muy claro, un aumento en la medida de un miembro puede inducir la sospecha de una tromboflebitis profunda. En las fístulas arteriovenosas congénitas la extremidad afectada tiene una tendencia a crecer más rápidamente; este crecimiento incluye las partes óseas y las partes blandas. La comprobación de dicha elongación, tiene por consiguiente, gran valor diagnóstico. La medida de la circunferencia de la pierna o de los muslos en el curso de una tromboflebitis con marcado edema, puede brindar una información adicional en cuanto a la evolución de la enfermedad.

En algunos pacientes la arteria puede ser palpada a cierta distancia más abajo, hasta cerca del canal de Hunter.

Normalmente el pulso femoral es lleno y fuerte. Debemos encontrarlo disminuido en el arteriospasmo y abolido en todas las oclusiones aórticas o del sector iliaco correspondiente. En el aneurisma disecante puede estar disminuido o ausente.

ALTERACIONES DE LA PARED ARTERIAL

Las arterias, en condiciones normales, no ofrecen resistencia al dedo que las palpa. En los casos de arteriosclerosis se hallan endurecidas y flexuosas, y se pueden desplazar como si fueran tubos rígidos, fundamentalmente las arterias humerales. En otras ocasiones encontramos lo que se denomina arteria en tráquea de pollo, principalmente en la arteria radial, producida por placas de ateroma, calcificadas o no, separadas por zonas membranosas.

Cuando palpamos los pulsos arteriales debemos reconocer las evidencias de esclerosis. Esta puede encontrarse fácilmente si examinamos el pulso pedio o el radial, no así cuando se trata de vasos profundos. El endurecimiento de la arteria femoral y la humeral puede ponerse de manifiesto con un examen cuidadoso. Sin embargo, la presencia de una esclerosis no debe interpretarse como sinónimo de enfermedad vascular oclusiva, a menos que se detecten otros síntomas y signos esas partes.

Extremidades superiores

En las extremidades superiores la arteria radial es el vaso usualmente examinado y el pulso axilar es el que con menos frecuencia se investiga. Sin embargo, cuando exista la sospecha de un trastorno vascular de las extremidades superiores, porque el pulso radial se encuentra ausente debido a una anomalía o a insuficiencia circulatoria, deberá examinarse la arteria humeral y por último, la arteria axilar. Cuando el pulso radial se encuentra ausente puede tratarse de una anomalía, siempre que no existan síntomas de insuficiencia circulatoria.

Entre los trastornos vasculares en que el pulso radial no es palpable, se deben mencionar:

                     

1. Trastornos vasospásticos.

2. Tromboangiitis obliterante.

3. Endarteritis obliterante.

4. Oclusiones embolicas.

5. Costilla cervical.

6. Síndrome del escaleno anterior.

La ausencia del pulso humeral puede deberse a:

1. Oclusión embolica alta.

2. Arteritis crónica.

3. Trastornos vasospásticos.

 

Extremidades inferiores

La importancia de la confirmación de la presencia o ausencia del pulso poplíteo es evidente cuando estamos frente a un caso de oclusión embolica y necesitamos precisar el sitio exacto de esta.

El pulso femoral debemos encontrarlo disminuido en el arteriospasmo y abolido en todas las oclusiones aórticas o del sector iliaco correspondiente. En el aneurisma disecante puede estar disminuido o ausente.

Alteraciones del Sincronismo

La igualdad en la amplitud del pulso de dos arterias correspondientes a regiones simétricas del cuerpo, puede modificarse dando origen a lo que llamamos pulso diferente.

Alteraciones del sincronismo del pulso femoral con el radial

El pulso femoral y el pulso radial son sincrónicos, por lo tanto, cuando encontramos un retardo del pulso femoral en relación con el pulso radial, puede ser originado por la existencia de un aneurisma de la aorta descendente o de la aorta abdominal. Por el contrario, cuando el pulso femoral se adelanta en relación con el pulso radial, se debe a una esclerosis de la aorta descendente o de la aorta abdominal.

Podemos encontrar diferentes alteraciones:

·         Alteraciones de los caracteres de la onda del pulso

·         Alteraciones de la frecuencia

Taquicardia

Bradicardia

·         Alteraciones del ritmo del pulso

·         Alteraciones de la amplitud

·         Alteraciones de la dureza del pulso

·         Alteraciones de la tensión arterial

Pasos a seguir para el examen de las venas del cuello

l. Observe las pulsaciones venosas de la yugular por varios ciclos cardiacos.

Trate de identificar las ondas a, c y v.

2. Estime la PVC midiendo la altura de la pulsación en la vena yugular interna.

a) Escoja un punto de referencia estándar desde donde medir la altura de la pulsación en la vena yugular interna.

El punto de referencia cero, a nivel de la aurícula derecha, puede ser difícil de determinar con seguridad. Por tanto, use el ángulo esternal, que está aproximadamente 5 cm por encima de la aurícula derecha, como punto de referencia.

b) Mida la distancia en centímetros, desde el ángulo esternal hasta la altura de la vena yugular distendidac) Añada 5 cm al valor obtenido para una estimación grosera de la PVC.

La PVC normal está 3-5 cm por encima del ángulo esternal, cuando el tronco está elevado 30°-60°. La elevación de la PVC puede atribuirse a la insuficiencia cardiaca derecha o izquierda, hipertensión pulmonar, embolia pulmonar o taponamiento cardiaco.

3. Busque si hay reflujo hepatoyugular.

Cuando la persona se eleva 30°-60°, comprima el cuadrante superior derecho por 30-60 s con su palma.

El reflujo hepatoyugular es positivo si el nivel del pulso venoso yugular se eleva con esta maniobra. Haga esta maniobra si usted sospecha insuficiencia cardiaca derecha. La presión abdominal aumentada incrementa el retorno venoso hacia el lado derecho del corazón. Si el ventrículo derecho está comprometido la presión en las venas del cuello aumentará.

EXAMEN GENITALES FEMENINOS

INSTRUCCIONES GENERALES

Los genitales femeninos y las estructuras de la pelvis se examinan por inspección simple, por inspección usando el espéculo vaginal y por palpación.

Al comienzo del examen, debe ponerse guantes en ambas manos. Posteriormente, para la palpación bimanual, el guante puede quitarse de la mano utilizada para palpar el abdomen.

El examen comienza con la inspección de los genitales externos y se continúa con la palpación del orificio vaginal, inspección con el espéculo vaginal de la vagina y el cuello uterino, la palpación bimanual para evaluar las estructuras pélvicas internas y, en algunos casos, se realiza la palpación rectovaginal.

1. Minimice la tensión.

Las mujeres a menudo tienen sentimientos negativos acerca de los exámenes genital y pélvico, y pueden incluso evitar las prácticas de pesquisajes de salud recomendadas, tales como la prueba de Papanicolau (Pap) para detectar el cáncer cervical (conocida entre nosotros como prueba citológica o citología vaginal), debido a que le temen al examen o, paradójicamente, a un resultado positivo.

2. La preparación y la posición.

Antes del examen pélvico dígale a la paciente que evacue su vejiga. Tratando de no lesionar el pudor de la mujer proceda a colocarla en posición ginecológica o de litotomía. Ayúdele a colocarse en posición, con el auxilio de la enfermera, si está disponible. Coloque sus pies en los estribos para mantener la posición de las piernas.

3. Técnicas de higiene.

Debe aplicarse un lubricante hidrosoluble a los dedos enguantados, para facilitar la penetración vaginal, solo durante el examen bimanual. Si el lubricante se obtiene de un tubo grande que se usa repetidamente, el tubo debe apretarse de manera que permita al lubricante caer en los dedos enguantados. Estos nunca deben pegarse a la abertura del tubo, lo que pudiera contaminar su contenido. La vagina nunca debe examinarse después del recto, a menos que usted se lave de nuevo las manos y cambie de guantes. Si se sospecha o está presente alguna infección

ENFOQUE DEL EXAMEN Y EL REGISTRO ESCRITO

– Genitales externos: color y pigmentación, forma y simetría, secreciones y lesiones.

– Estructuras vaginales: integridad de la piel, posición y forma del cuello, color, características del orificio cervical, lesiones o secreciones del cuello, tono muscular vaginal.

– Útero: posición, forma y consistencia, movilidad, masas, dolor o molestias a la palpación.

– Anejos: tamaño, contorno y consistencia de los ovarios, masas y molestias a la palpación.

– Fondos de saco: descartar la existencia de abombamientos y/o dolor.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

A. EXAMINE LAS ESTRUCTURAS DEL PERINÉ.

1. Inspeccione los genitales externos:

Este examen tiene un gran interés, ya que mediante la simple observación de la vulva podemos detectar desde el grado de desarrollo sexual de la mujer si esta es muy joven, hasta la presencia de malformaciones congénitas o de algún otro proceso no detectado anteriormente.

Debe observar la presencia y la disposición del vello, el grosor de los grandes labios, el tamaño del clítoris, la presencia de un himen intacto o no, las secreciones vestibulares, el grado de abertura vulvar y la presencia o no de prolapso.

a) Antes de tocar los genitales, toque el dorso del muslo de la mujer con el dorso de la mano, para prevenir la tensión muscular súbita con el contacto de los dedos.

b) Entonces, use los dedos índice y pulgar de su mano no dominante para separar suavemente los labios de manera que sean visibles claramente el clítoris, el meato urinario y el orificio vaginal. Fíjese en el color y la pigmentación, la forma y simetría de las estructuras y si hay alguna lesión de la piel o secreción, así como en la distribución del vello pubiano.

Hallazgos normales: el color de los labios menores varía del rosado pálido al rojo. Puede observarse pigmentación parda o azulada. La piel que rodea los labios debe tener sobretonos rosados o pardos. Los labios mayores habitualmente son simétricos y el rango de la forma de los labios menores va desde triangular hasta semicircular. Los bordes de los labios menores pueden ser lisos o irregulares y pueden protruir a través de los labios mayores.

La secreción vaginal normal es inodora, no irritante, cuya apariencia varía de acuerdo con el ciclo menstrual. Después de la menstruación puede observarse una ligera secreción blanquecina; durante la ovulación habitualmente hay una secreción clara más fina. Después de la ovulación la secreción puede ser de nuevo más espesa y blanquecina.

Algunas mujeres observan los cambios de la secreción o el color y la consistencia del mucus cervical para estimar la ovulación con propósitos, o de embarazo o de contracepción.

2. Palpe las glándulas de Skene y las de Bartholin:

                 

a) Mientras continúa separando con su mano no dominante, inserte en la vagina el dedo índice de su otra mano. Palpe las glándulas de Skene, ejerciendo una ligera presión contra la pared anterior de la vagina y moviendo sus dedos de dentro hacia fuera. La secreción por el meato urinario con esta maniobra es anormal y debe cultivarse.

b) Palpe las glándulas de Bartholin, a cada lado del introito vaginal posterior, colocando su dedo índice dentro de la vagina, en la porción inferior de cada cara lateral, y su dedo pulgar en oposición, sobre el labio mayor de ese lado. Presione suavemente la piel entre el pulgar y el índice.

La aparición de secreción o dolor indica inflamación de la glándula de Bartholin (Bartholinitis).

3. Examine la musculatura vaginal:

a) Con su índice insertado 2-4 cm dentro de la vagina, pida a la mujer que apriete alrededor de su dedo, para evaluar el tono muscular. El buen tono muscular se manifiesta por la capacidad de estrechar la vagina alrededor del dedo del examinador. El tono muscular es habitualmente más firme en las mujeres nulíparas.

b) Coloque sus dedos índice y del medio en el borde inferior del orificio vaginal y separe los labios mayores, desplazando los dedos lateralmente.

Pida a la mujer que puje, de manera que pueda inspeccionar el orificio vaginal. Observe si existe algún abultamiento, lo que puede indicar cistocele (herniación de la vejiga dentro de la vagina) o rectocele (herniación del recto dentro de la vagina) o ambos (rectocistocele), y alguna salida de orina.

B. REALICE EL EXAMEN CON ESPÉCULO.

Esta exploración es obligatoria en la paciente no virgen y debe realizarla antes del tacto bimanual. Después de inspeccionar la vulva, proceda a la colocación del espéculo vaginal.

Espéculos vaginales. Pueden ser de metal o de plástico desechable, aunque este último es habitualmente más incómodo. Varían en forma y tamaño.

Inspeccione la vagina:

Cuando requiera explorar las paredes vaginales anterior y posterior, rote el espéculo cerrado y ábralo en posición lateral (formando un ángulo de 90° con la posición normal) o introdúzcalo y ábralo después, sin rotar.

Apariencia vaginal normal: es de color rosado con arrugas, estructuras parecidas a crestas, producidas por pliegues de la membrana mucosa. Las secreciones vaginales normales pueden darle a la piel una apariencia húmeda y brillante. En la mujer posmenopáusica las paredes pueden ser rosa pálida y menos rugosas.

C. REALICE EL TACTO VAGINAL.

Después de retirado el espéculo, proceda a realizar el tacto vaginal, para lo cual utilizará un guante estéril, preferiblemente con lubricante.

1. Palpe la vagina y el cuello:

a) Colóquese de pie, frente o a un costado de la mujer según le sea más fácil, y efectúe con delicadeza la introducción de los dedos índice y del medio, enguantados y lubricados, para palpar la vagina

b) Inserte sus dedos siguiendo el contorno natural de la vagina, ejerciendo una ligera presión posterior. Mantenga su pulgar en abducción y los otros dedos flexionados. Si la abertura vaginal es muy pequeña, probablemente tenga que usar un solo dedo.

c) Palpe la pared vaginal buscando nódulos, masas o dolor. Palpe el cuello y precise su posición, movilidad, consistencia y sensibilidad.

Palpar masas es anormal. No mal interprete las rugosidades por masas. El cuello es firme, parecido a la punta de la nariz, y movible.

2. Realice la palpación bimanual de las estructuras pélvicas:

a) Manténgase de pie, con el dedo índice y del medio en la vagina.

b) Coloque la mano opuesta, que ahora puede no estar enguantada, sobre el abdomen entre el ombligo y la sínfisis del pubis.

c) Use las dos manos para apresar las distintas estructuras  que componen los genitales internos y estudiar su posición, tamaño, forma y consistencia del cuello y del cuerpo del útero, grosor y longitud de las trompas, movilidad y tamaño de ambos ovarios, elasticidad de los fondos de saco y grado de sensibilidad dolorosa, así como la presencia o no de tumoraciones.

d) Palpe el útero presionando hacia abajo con la mano abdominal dirigida hacia la mano vaginal, que sostiene firmemente la vagina, ejerciendo una ligera presión contra el periné con los dedos que están afuera flexionados.

El útero debe palparse justamente por encima de la sínfisis del pubis y debe ser ligeramente movible cuando se aplica presión durante la palpación bimanual. Por la palpación puede notarse una ligera molestia secundaria a la tensión muscular. El útero en retroversión habitualmente no es palpable con este procedimiento. Palpe la pared anterior y el fondo del útero buscando masas o dolor.

Hallazgos normales: el útero tiene forma de pera y es firme y liso. El tamaño promedio del útero de la mujer no embarazada tiene unos 8 cm de diámetro mayor o longitudinal, de los cuales 3 cm corresponden al cuello; unos 4-5 cm de diámetro transversal a nivel del fondo (de cuerno a cuerno), que disminuye progresivamente hacia el cuello, y unos 3 cm de espesor o diámetro anteroposterior.

e) Mueva sus dedos vaginales hacia el fondo de saco lateral derecho y rote su mano de manera que su palma mire hacia arriba. Mueva la mano abdominal hacia el cuadrante inferior derecho. El ovario y el anejo, que no siempre se palpan, pueden ahora atraparse para su examen, entre sus dos manos.

f) Mueva ahora sus dedos vaginales hacia el fondo de saco lateral izquierdo y su mano abdominal hacia el cuadrante inferior izquierdo para la palpación del ovario y la trompa izquierdos.

Hallazgos normales: las trompas de Falopio no se palpan habitualmente. Los ovarios pueden o no palparse y pueden sentirse pequeños, firmes, de forma almendrada, movibles y lisos, sin masas. Sus dimensiones son: 3-5 cm de diámetro mayor, 2-3 cm de diámetro transversal y 1-2 cm de espesor. Es común una ligera molestia a la palpación.

El resultado de esta exploración se anotará en la historia clínica y se dibujará en ella cualquier modificación encontrada.

D. REALICE EL TACTO RECTAL.

1. Saque sus dedos de la vagina y cambie el guante. El cambio de guantes protege contra una posible contaminación del recto con las secreciones vaginales.

2. Lubrique el índice de su mano nuevamente enguantada. Explique el proceder y pídale a la mujer que comience la respiración de relajación, ya que la respiración profunda ayuda a relajar el esfínter anal. Dígale que adicionalmente puede sentir sensación de defecar.

El resto de la técnica del tacto rectal ya fue descrita en el estudio del sistema digestivo. El tacto rectal es la elección lógica en mujeres vírgenes y resulta de gran utilidad en los procesos neoplásicos, para detectar el grado de infiltración de los parametrios o de los ligamentos uterosacros, así como las tumoraciones quísticas o no.

La indicación de un enema evacuante, antes de realizar esta exploración, resulta de mucha utilidad, sobre todo en pacientes constipadas.

E. COMPLETE EL EXAMEN FÍSICO.

Cuando termine de hacer los tactos, saque sus dedos y limpie el periné con movimientos de delante hacia atrás. Ayude a la mujer a salir de los estribos y suminístrele suficiente material adicional para que se limpie el periné.